De Onderzoeksraad heeft de beschikbare gegevens geanalyseerd en aangevuld met ontbrekende informatie. Hierdoor konden sommige vragen worden beantwoord, terwijl voor anderen de benodigde informatie ontbrak. Het onderzoek heeft ook gekeken naar hoe Rijkswaterstaat en andere partijen ongevallen onderzoeken en daarvan leren.

Het ongeval in 2017 ontstond doordat een spookrijder bij de afrit Maasbracht de snelweg opreed en na 9,4 km frontaal botste op een andere weggebruiker. Beide bestuurders overleden als gevolg van het ongeval.

Ondanks dat de afrit Maasbracht aan de richtlijnen voldeed, was er een verhoogd risico op spookrijden. De bewegwijzering gaf onvoldoende houvast voor zuidelijke bestemmingen en het afslaan naar de afrit was niet fysiek onmogelijk gemaakt. Bij rustig verkeer en bij duisternis en regen waren er weinig signalen voor de spookrijder dat hij verkeerd reed.

Direct na het oprijden van de snelweg door de spookrijder werden er meldingen gedaan via 112, maar verwarring over de positie van de spookrijder zorgde voor vertraging in de opvolging van de meldingen.

Het onderzoek heeft geleerd dat Rijkswaterstaat de focus voornamelijk op de tunnels legde bij de eerdere evaluaties, waardoor bredere inzichten en maatregelen om spookrijden te voorkomen achterbleven. Er is behoefte aan een samenhangende aanpak van alle betrokken partijen om van ongevallen te leren.

Om effectief van ongevallen te leren, is een veilige omgeving nodig waarin medewerkers zich durven uitspreken. De spanning tussen vertrouwelijkheid, openbaarheid en aansprakelijkheid kan het leerproces beïnvloeden. Het strafrechtelijk kader kan het onderzoek naar verklaringen en verbetermaatregelen op systeemniveau belemmeren.